درمان تكميلي

       بيمه شد گان

·         بيمه شدگان عبارتند از بازنشستگان ومستمري بگيران ازسازمان بيمه تامين اجتماعي (اعم از زن ومرد)ه وافراد خانواده تحت تكفل آنان مشروط براينكه اسامي آنان طبق مقررات قرارداد از طرف بيمه گذار كانون عالي كارگران بازنشسته ومستمري بگيران تامين اجتماعي به بيمه دي ارائه ومورد تائيد بيمه گر واقع شده باشد.

·         اعلام صورت اسامي  بيمه شدگان فقط از طريق بيمه گذار انجام ميپذيرد وشركت بيمه دي هيچ اقدامي از بابت انجام نخواهد داد .

        بيمه شدگان عبارتند از :

·        همسر بيمه شده اصلي .(درصورتيكه همسر بيمه شده اصلي طلاق بگيرد ميبايست ازگروه بيمه شدگان خارج گردد ) .

·       فرزندا ن تحت تكفل بيمه شده اصلي (فرزنداني كه ازدواج نموده باشند ويا اشتغال به كارداشته باشند ازكفالت بيمه شده اصلي خارج هستند ) .

·       چنانچه فرزندان بيمه شده اصلي دچار معلوليت ذهني ويا ازكارافتاده كامل ودائم باشند صرفا"هزينه هاي درمان بيماري ها ئي كه مرتبط با معلوليت        وازكارافتادگي آنان نباشد قابل پرداخت خواهد بود .

·          ساير افرادي كه قانونا"تحت تكفل بيمه شده اصلي قراردارند .

·       باز نشستگاني كه بعد از تاريخ شروع قرارداد بازنشسته شده اند به همراه افراد خانواده خودكه درفوق به آن اشاره شده است .

·       باز نشستگاني كه بعد ازتاريخ شروع قرارداد ازدواج نموده باشند .

·          افرادي كه بعد ازتاريخ شروع قرارداد تحت كفالت بيمه شده اصلي قرارگرفته باشند .

·         نوزاداني كه درطول مدت قرارداد متولد شده اند .

با توجه به توضيحات فوق كليه افرادي كه به موجب شرايط قرارداد ميتوانند بيمه شده تلقي شوند ليكن اسامي آنان ظرف مهلت مقرر به بيمه گر ارائه نگردد به استناد ازقلم افتادگي نمي توانند تاپايان قرارداد به صورت اسامي بيمه شدگان اضافه گرد نند . 

جدول حداكثر مبلغ تعهدات ( ساليانه ) و شرح پوششها                                                      

 ( كد1 ) تعهدات كد1 پوشش هاي اصلي مشمول بيمه است وشامل هزينه هاي انجام شده در بيمارستان و مراكزجراحي محدود وday care  طبق كد 1 .

 هزينه آمبولانس  : منظور از ساير فوريتهاي پزشكي موارد مشمول بيمه اي هستند كه بيماري بيمه شده جنبه اوژانس داشته وميبايست سريعا به بيمارستان ويا مراكز جراحي محدودمنتقل ومنجر به بستري بيمه شده گردد در اين صورت هزينه آمبولانس قابل پرداخت خواهدبود .اين هزينه ها ازمحل تعهدات اصلي پرداخت ميگردد .

·         هزينه هاي مربوط به (كد هاي 2 الي 6 )  مازاد برسقف تعهدات ساليانه بوده وپوششهاي اضافي تلقي ميشود .

·         (كد 2) جراحي تخصصي : كليه هزينه ها ي مربوط  ابتدا ازمحل تعهدات اصلي (كد 1 ) تامين درصورت عدم كفايت ازتعهدات اين بند پرداخت خواهد شد .بدينرو   جمع تعهدات( كد1 ) بااحتساب تعهدات  (كد 2 ) جمعا"مبلغ 60.000.000 ريال ميباشد .

1- بمنظور رفاه بيمه شدگاني كه نياز به دريافت خدمات پزشكي دارنداين شركت با مراكز پزشكي معتبردرسطح كشور قرارداد همكاري منعقد نموده كه ميتوانند بادريافت معرفي نامه به مراكز موردنظر مراجعه تا علاوه بر صرفه جوئي درهزينه ها از تسهيلاتي كه براي آنان فراهم گرديده  مربوط نيز استفاده نمايند.

2- در صورتيكه بيمه شده به صورت آزاد(بدون استفاده از معرفي نامه )به مراكز پزشكي مراجعه نمايد لازمست كليه هزينه هارا پرداخت متعاقباً مدارك خودرا جهت بررسي به مراكزي كه ازطرف بيمه دي تعيين گرديده تحويل نمايند. روش محاسبه خسارت در اين گونه موارد مطابق با تعرفه توافق شده با مراكز پزشكي مشابه طرف قرارداد باشركت بيمه دي خواهدبود .

3- چنانچه بيمه شده توسط معرفي نامه به مراكز پزشكي طرف قرارداد مراجعه ليكن اين مركز با سازمان بيمه تامين اجتماعي قرارداد نداشته باشد و بيمه شده تمايل به استفاده از مزاياي بيمه گر اول خودرا داشته باشد ميتواند 2ماه پس از ترخيص ازمركزپزشكي به نزديكترين شعبه بيمه دي مراجعه ونسبت به دريافت مدارك اقدام نمايد . تحويل مدارك درصورتي امكان پذير است كه بيمه دي نسبت به دريافت سهم بيمه گر اول اقدام ننموده باشد .

4- درصورتيكه معالجات بصورت آزاد انجام شده باشد لازمست  بيمه شده ابتدا به بيمه گر اول خود مراجعه پس از دريافت سهم وي ازصورت هزينه هاي انجام شده ، فتوكپي برابر با اصل شده  اسناد ومدارك خسارت توسط سازمان مذكور را به همراه فتوكپي چك خسارت دريافتي ويا تاييديه آن جهت بررسي به بيمه دي تحويل نمايد .

 چنانچه بيمه شده مدارك خودرا قبل ازارائه به بيمه گر اول تحويل بيمه دي نمايد چنين تصور خواهد شد كه  بيمه شده ازدريافت سهم بيمه گراول خودمنصرف شده است لذا ازارائه اصل مدارك خوداري خواهد شد .

5- حداكثر مهلت ارائه صورت هزينه  هاي پزشكي به بيمه دي 5 ماه از تاريخ انجام هزينه است .

6- هرگونه اعتراض نسبت به نحوه بررسي ومحاسبه خسارت ميبايست بصورت كتبي وحداكثر ظرف مدت 20 روزازتاريخپرداخت وجه خسارت ويا آخرين مكاتبه بيمه گرصورت پذيرد . بعد ازگذشت مهلت مقرر هيچ اعتراضي مورد قبول واقع نخواهد شد .

7- بمنظور عيادت ازبيماران واطمينان ازدريافت خدمات مناسب و . . . كارشناسان اين شركت به مراكز مذكور مراجعه خواهند نمود ازاينرولازم است بيمارمدارك شناسايي معتبرخودراهمراه داشته باشد .درغير اين صورت معرفي نامه صادره باطل وپرداخت خسارت  علاوه براينكه مراجعه آزادتلقي ميشود ، منوط به انجام معاينات باليني ازبيمه شده دريكي از مراكزي كه توسط اين شركت تعيين خواهد شد مي گردد .

8- برخي ازهزينه هاي غيرقابل پرداخت .

   - هزينه هاي مربوط به معلوليت هاي ذهني وازكارافتادگي كلي .

   - ازبين بردن عيوب مادرزادي .

   - ا عمال جراحي به منظور زيبائي انجام مي شود مگرناشي از حوادث مشمول بيمه طي مدت بيمه نامه .

  - اتاق خصوصي و همراه  .

  -  انواع هزينه هاي غيرپزشكي نظير: تلفن، تلويزيون، صابون و لوازم بهداشتي وآرايشي و .............

   - حق فني درخسارات پاراكلينيك .

  - رفع عيوب انكساري هرچشم كمتراز4ديوپتر .

- ترك اعتياد

- خودكشي واعمال مجرمانه .

- دندانپزشكي وجراحي لثه

9- كليه معرفي نامه ها فقط ازطريق شركت كمك رسان ايران صادر مي گردد  . كانون هايي كه از طريق استانهاي خراسان شمالي ، خراسان رضوي ،خراسان جنوبي مشمول بيمه واقع شده اند مستقيما"از شعب بيمه دي خدمات دريافت مي نمايند   . 

 روش صدور معرفي نامه در شركت كمك رسان ايران به اين  ترتيب  است كه متقاضي با شركت كمك رسان به صورت تلفني تماس گرفته وبا دراختيار گذاردن اطلاعات زيردرخواست صدور معرفي نامه براي مركزپزشكي مورد نظر رامي نمايد .متعاقبا" شركت مذكور معرفي نامه را ازطريق فاكس به مركز پزشكي ارسال  نموده و بيما ر بامراجعه به قسمت پذيرش مركز پزشكي و ارائه مدارك شناسائي خوداز خدمات لازم برخوردار ميگردد .

فرانشيز

فرانشيز هرپرونده خسارت كه از هزينه هاي قابل پرداخت كسر خواهد شد به ترتيب زير تعيين شده است  .

الف – درصورت استفاده ازمزاياي بيمه گر اول . بدون كسر فرانشيز .

ب - درصورت دريافت نشدن سهم بيمه گراول ازهزينه هاي انجام شده وياعدم پرداخت توسط سازمان مذكور ودرصورت مراجعه به مراكز طرف قرارداد با بيمه دي 10%  .

پ -  درصورت دريافت نشدن سهم بيمه گر اول ازهزينه هاي انجام شده وياعدم پرداخت توسط سازمان مذكور ودرصورت مراجعه آزاد به مراكز پزشكي 40%  ميباشد .

مدارك واطلاعا ت لازم براي دريافت معرفي نامه ورسيدگي به پرونده هاي خسارت

·              كارت ملي بيما ر

·               دفترچه بيمه سازمان بيمه تامين اجتماعي بيمه شده اصلي وبيمار .

·               دستور پزشك با قيد نوع بيماري نام كا مل بيماري و نام مركز پزشكي .

·               تاريخ دقيق  انجام اقدامات تشخيصي -  درماني

·               نوع خدمات مورد درخواست .

·               تلفن تماس

·                

مدارك پزشكي كه برحسب درمان انجام شده ويا موارد تشخيصي درصورت مراجعه آزاد به مراكز پزشكي لازمست ارائه گردد .

·                       صورتحساب مركز پزشكي ( شامل حق العلاج پزشك ، هتلينگ و ... ).

·                       گواهي حق العلاج دريافت شده توسط پزشك جراح و كمك جراح .

·                       گواهي پزشك بيهوشي ( در صورت انجام عمل جراحي ) با قيد پايه و مدت بيهوشي .

·                       گواهي پزشك معالج و جراح با ذكر اقدامات انجام شده .

·                   برگه شرح عمل .

·                       قبوض رسيدوجواب پاتولوژي ، راديو گرافي ، آزمايشگاه ، ام.آر.اي ، سي تي اسكن ، اكو ، تست ورزش ، هولتر ، آنژيو گرافي و ...

·                       گواهي تعداد ويزيت و مشاوره انجام شده توسط پزشك معالج .

·                       تاييد كمك جراح توسط پزشك جراح .

·                       در صورت انجام درمان طبي ، ارائه برگه سير بيماري و خلاصه مدارك درماني.

·                       صورت ريز كليه نسخ داروئي .

·                       صورت ريز وسايل مصرفي اتاق عمل با مهر و امضاي پزشك جراح و حسابداري

·                       در صورت انجام فيزيوتراپي گواهي تعداد جلسات و تاريخ آنها و اقدامات انجام شده در هرجلسه .

مراكز تحويل اسناد و مدارك خسارت .

·               كليه شعب بيمه دي درسراسركشور .

·            كمك رسان ايران كه مراكز آن درپيوست است . درتمام مدت شبانه روز وبدون تعطيلي آماده ارائه خدمات به صورت تلفني ميباشند  . ليكن دريافت اسناد ومدارك    خسارت فقط درساعات اداري انجام مي پذيرد .

·         مراكز كانون عالي  كارگران بازنشسته ومستمري بگيران تامين اجتماعي درسطح كشور .